De stuitklacht in de huisartsenpraktijk
Deze pagina heb ik speciaal geschreven voor huisartsen. Aan de hand van een casus wordt duidelijk gemaakt wat de kenmerken zijn van stuitklachten, hoe de diagnostiek eruit ziet en waarnaar verwezen kan worden voor behandeling.
Kernboodschappen
- Coccygodynie die gepaard gaat met vaak veel pijn en functionele beperkingen en in de eerste lijn vaak onder- en misgediagnostiseerd wordt.
- De diagnose is in de meeste gevallen eenvoudig klinisch te stellen; routinematige beeldvorming heeft doorgaans geen meerwaarde.
- De behandeling richt zich veelal op pijnbestrijding waarvan de effectiviteit wisselend en vaak tijdelijk is.
- Mobiliserende therapie van de coccyx is relatief onbekend maar wordt in de klinische praktijk als effectief ervaren.
- Tijdige herkenning en gerichte verwijzing kunnen onnodige diagnostiek en langdurig lijden voorkomen.
Samenvatting
Coccygodynie is een onderbelichte aandoening in zowel de artsenpraktijk als (para)medische opleidingen. Patiënten presenteren zich vaak met langdurige klachten die tot beperkingen in het functioneren leiden. De diagnose is in de meeste gevallen eenvoudig en snel te stellen op basis van lokale pijn ter hoogte van de coccyx, drukpijn en pijn bij zitten. Beeldvormend onderzoek heeft daarbij zelden meerwaarde.
Behandelopties richten zich vooral op pijnreductie via injecties met vaak tijdelijke resultaten, of, in uitzonderlijke gevallen, chirurgie. Ook mobiliserende (fysio)therapeutische behandeling van de coccyx is wetenschappelijk onvoldoende onderbouwd, maar wordt in de klinische praktijk als effectief ervaren.
In dit artikel worden de diagnostische aandachtspunten voor de arts besproken en wordt de plaats van verschillende behandelopties, waaronder mobiliserende therapie, geduid.
Vergroting van kennis over coccygodynie kan bijdragen aan gerichtere zorg en het verminderen van langdurige klachten.
Casus
Een 36-jarige vrouw komt vermoeid en radeloos bij de arts. Inmiddels is het drie jaar na de bevalling en ze heeft sindsdien veel last van haar stuitregio en ze functioneert nog steeds maar op 30% van het niveau ervoor. Na de diagnose PTST door de psychiater vanwege de gecompliceerde bevalling (behandeld met EMDR) en lokale littekenproblemen waarvoor ze trajecten bij de bekkenbodemfysiotherapeut, gynaecoloog en pijnpoli heeft gehad, zijn die klachten afgenomen maar de coccygodynie is steeds verder toegenomen. De orthomanueel arts kon deze klachten niet verlichten en adviseerde een consult bij de huisarts voor een doorverwijzing naar de pijnpoli. De huisarts oordeelde dat haar coccygodynie niet behandeld kon worden bij de pijnpoli en verwees haar naar een revalidatiecentrum. Vanwege in de tussentijd ontstane lage rugklachten met neurologische tekenen in de benen, bezocht ze een neuroloog en de door hem aangevraagde echo van de stuit zorgde voor de diagnose sacrococcygeale periartritis. De neuroloog, evenals een second opinion bij een gynaecoloog in België, adviseerden een bezoek aan de pijnpoli. Na twee lokale corticosteroïde injecties die geen effect brachten, was ze weer terug bij de huisarts. Deze concludeerde net als alle bovengenoemde artsen en ook de bekkenfysiotherapeut dat ze haar helaas niet verder konden helpen.
Na eigen online onderzoek vond ze een gespecialiseerd fysiotherapeut en schreef aan hem: “Iedere arts die ik getroffen heb lijkt er niet in thuis te zijn, waar kan ik nog terecht?”. Bij het eerste consult werd een artrogene dysfunctie vastgesteld en na behandeling ervan, halveerden de klachten binnen een paar dagen. Daarnaast vertelde ze dat ze eindelijk een helder antwoord had op de vragen die ze bij iedere arts en therapeut gesteld had, en ze nu een logische verklaring voor haar klachten had.
Na 5 sessies waren de klachten verdwenen.
Deze casus is op meerdere fronten typerend voor wat de gespecialiseerde (fysio)therapeuten met regelmaat in de praktijk zien. Patiënten hebben vaak al jarenlang klachten die gepaard gaan met veel pijn en beperkingen in het functioneren, zijn bij meerdere gezondheidsprofessionals geweest zonder resultaat, regelmatig te horen gekregen dat de klachten niet behandelbaar zijn en hebben uiteindelijk via zelfstandig onderzoek een gespecialiseerd therapeut gevonden.
Dit artikel beoogt inzicht te geven in de specifieke kenmerken bij de diagnostiek van coccygodynie en een overzicht van de in de literatuur genoemde behandelingen en de effectiviteit ervan.
Coccygodynie
Coccygodynie, pijn gelokaliseerd ter hoogte van de coccyx, is een relatief zeldzame aandoening die vaak gepaard gaat met hoge pijnscores en sterke functionele beperkingen. Dat artsen en therapeuten er doorgaans onbekend mee zijn, is verklaarbaar want de coccyx krijgt in medische en paramedische opleidingen relatief weinig aandacht. Zelfs in de opleidingen tot proctoloog en bekkenfysiotherapeut.
uit de database van de auteur
De coccyx is het uiteinde van de wervelkolom en bestaat uit drie tot vijf wervels, die meestal zijn verbeend tot twee tot vier segmenten die onderling beweeglijk zijn 1–4. De term ‘staartbeen’ of os coccygis wekt ten onrechte de indruk dat het, net als het sacrum, om één botstuk gaat. In de literatuur wordt een sterke interindividuele variatie beschreven in de lengte, vorm en anatomische structuur van de coccyx.
De functionele mobiliteit vindt voornamelijk plaats in flexie-extensie en treedt op bij het gaan zitten, het opstaan uit zit en tijdens activatie van de bekkenbodemspieren. Ook tijdens de bevalling is mobiliteit van de stuit vereist.
De klachten kunnen ontstaan na een val of bevalling, bij langdurig zitten of tijdens zwangerschap of ontstaan zonder aanwijsbare oorzaak of aanleiding. Structurele afwijkingen zoals tumoren of cysten zijn zeldzaam 5–7. Ook fracturen komen relatief weinig voor 8, al worden artrogene luxaties of disposities op beeldvormend onderzoek vaker ten onrechte als fractuur geïnterpreteerd.
Een onbegrepen fenomeen
Hoewel stuitklachten al eeuwenlang beschreven zijn 9, is het wetenschappelijk onderzoek beperkt en bestaan er geen breed gedragen richtlijnen voor diagnostiek en behandeling 10. Daarbij valt de klacht niet binnen een specifieke medische of paramedische discipline, al zijn er binnen elk van de diverse vakgebieden specialisten ontstaan. Dat de coccyx in medische en paramedische opleidingen relatief weinig aandacht krijgt, leidt vaak tot onder- of misdiagnostiek bij artsen en therapeuten. Radioloog en onderzoeker Dr. A. Sukun die als arts op meerdere continenten werkzaam is geweest, stelt 11 :
“Patiënten rapporteren vaak dat er geen specifieke diagnose gesteld werd en behandelaars de aandoening niet erg serieus nemen”.
De huisarts is degenen die als eerste geconsulteerd wordt bij persisterende en onbegrepen klachten en heeft dus een belangrijke rol bij de diagnostiek en patiënt informeren over de behandelopties. Ondanks dat deze voorhanden zijn, krijgt de patiënt, net zoals bij andere zorgprofessionals, vaak te horen dat er weinig of niets aan te doen is en als er al doorverwijzing plaatsvindt, is dat doorgaans voor pijnbestrijding.
Coccygodynie in de literatuur
De mobiliteitscategorieën
volgens Maigne
Ondanks dat het fenomeen stuitpijn al eeuwenlang wordt beschreven door artsen 9, kwam wetenschappelijk onderzoek pas in de jaren ’80 en ’90 op gang. Het ontbreekt tot op heden echter nog steeds aan hoogkwalitatieve studies 10. Zowel het aantal gepubliceerde studies als de omvang van de onderzoekspopulaties is doorgaans beperkt. Hoewel betrouwbare prevalentiegegevens ontbreken, is het aannemelijk dat coccygodynie sterk ondergerapporteerd wordt. Hierdoor blijft het een relatief kleine en onderbelichte patiëntenpopulatie, wat leidt tot weinig aandacht vanuit de academische wereld en weinig kennis bij artsen en therapeuten. Het gevolg is dat patiënten vaak onvoldoende geholpen worden, wat onnodig is zoals in dit artikel zal blijken.
Waar coccygodynie zich doorgaans houdings- en bewegingsafhankelijk manifesteert, werd de klacht in vroege onderzoeken vooral toegeschreven aan de anatomische stand van de coccyx 1. Met de introductie van dynamische röntgentechnieken door dr. Maigne begin jaren ’90, is de aandacht verschoven naar biomechanische etiologie. Op basis van dit pionierende werk stelde Maigne et al. vier nog steeds gangbare mobiliteitscategorieën vast: normaal, hypomobiel, hypermobiel en instabiel 12–14. Alleen de laatste twee categorieën werden hierbij als pathologisch en klinisch relevant aangeduid 15.
Diagnostiek
Coccygodynie presenteert zich vrijwel altijd middels lokale en scherpe pijn net achter de anus en ter hoogte van de coccyx, drukpijnlijkheid en pijn bij zitten. Ontbreekt een van deze kenmerken, dan is de diagnose minder waarschijnlijk. De diagnose kan in de meeste gevallen klinisch worden gesteld. Er kunnen verder ook klachten zijn in de regio rond de stuit en bekkenbodemdysfunctie.
Door de jaren heen lijkt er consensus dat coccygodynie in de meeste gevallen het gevolg is van mechanisch disfunctioneren in de coccygeale gewrichten 13–16. In de literatuur wordt verder alleen een exostose genoemd als mogelijke anatomische pijnveroorzakende afwijking en deze kleine botwoekering aan de dorsale zijde van
de tip wordt slechts in 15% van de patiënten 14 gezien en daarnaast ook bij 10–54% van de asymptomatische populatie aangetroffen 2–4,17. Deze factoren en de grote anatomische variatie in de coccygeale regio zorgen ervoor dat terughoudendheid met statisch beeldvormend onderzoek gerechtvaardigd is en onnodige diagnostiek en medicalisering voorkomt. Mits er rode vlaggen zijn zoals stevig recent trauma, onverklaarbaar gewichtsverlies, nachtelijke pijn of neurologische uitval, heeft statisch beeldvormend onderzoek doorgaans weinig meerwaarde en volstaat voor diagnostiek doorgaans de constatering van lokale of regionale pijn rond de coccyx die wordt geprovoceerd door lokale druk en zitten.
De daaropvolgende stap is doorverwijzing naar een gespecialiseerd behandelaar voor lokaal biomechanisch onderzoek.
Medische interventies
De bevindingen en conclusies uit voornamelijk de studies van Dr. Maigne et al., hebben de basis gelegd voor de diagnostiek en behandeling van coccygodynie. Omdat instabiliteit door hypermobiliteit of luxatie zelf niet rechtstreeks behandelbaar is, heeft de behandeling zich door de jaren heen voornamelijk gericht op medicamenteuze en chirurgische interventies. Dit betreft met name lokale injecties met corticosteroïden om pijn en ontsteking te reduceren, injecties met anesthetica om de zenuwgeleiding tijdelijk of pertinent te blokkeren, of een coccygectomie, de enige operatieve interventie die voorhanden is en waarbij de stuit geheel of gedeeltelijk wordt verwijderd. Ondanks dat patiënten verlichting ervaren door deze interventies, zijn de behandelresultaten wisselend.
De expert opinie is dat het effect van een injectie bij coccygodynie sterk samenhangt met de expertise van de behandelend arts, met name bij het bepalen van de juiste infiltratielocatie en de nauwkeurigheid bij de toediening. De verbetering na een medicamenteuze injectie is doorgaans tijdelijk, zoals ook bekend is van dezelfde injecties bij andere musculoskeletale aandoeningen 18–20. Een van de weinige studies waarbij gekeken is naar een lange follow-up, rapporteerde dat na drie jaar slechts 15% van de patiënten nog duidelijke verbetering ervoer na een injectie 21. Artsen die gespecialiseerd zijn in injectietechnieken bij coccygodynie melden dat de klachtenreductie vaak langer aanhoudt dan de farmacologische werkingsduur en dat terugkerende klachten vaak minder ernstig zijn dan voor de injectie 16. Dit fenomeen wordt verklaard door een ‘reset’ van het pijnregistrerende en -regulerende systeem in het zenuwstelsel 16. Over het percentage patiënten dat permanent of langdurig klachtenvrij blijft, zijn echter nauwelijks gegevens beschikbaar. Dr. Maigne rapporteerde dat bij meer dan 500 behandelingen met ontstekingsremmende injecties, 60–70% van de patiënten verbetering ervoer in de eerste twee tot vier maanden, terwijl na één jaar slechts ongeveer 30% klachtenvrij was 22.
Ook het effect van een coccygectomie is voornamelijk onderzocht in kleine populaties en met de nadruk op de korte termijn resultaten. Diverse studies melden een substantiële verbetering, variërend tussen de 70–85% klachtenvermindering, maar doen zelden uitspraken over de duurzaamheid van het resultaat. Dr. Foye beschreef dat de meeste patiënten na coccygectomie weliswaar een duidelijke afname van de pijn ervaren, maar dat slechts minder dan 10% volledig klachtenvrij wordt 16. De ingreep is bovendien ingrijpend: een centraal deel van het bekken, inclusief belangrijke aanhechtingen van onder meer de bekkenbodemspieren, wordt verwijderd en de revalidatieperiode bedraagt doorgaans vier tot acht maanden 23. Daarbij is er een reëel risico op complicaties, met name postoperatieve wondinfecties. Niet voor niets bestaat er in de literatuur brede consensus onder zowel chirurgen als niet-chirurgen, dat de coccygectomie slechts als laatste behandeloptie moet worden overwogen en alleen wanneer conservatieve therapieën onvoldoende effect hebben 16,24. Bovendien komt niet iedere patiënt in aanmerking voor deze ingreep; voor factoren die het operatieresultaat negatief kunnen beïnvloeden; vaak gelden duidelijke exclusiecriteria.
Voor de effectiviteit van beide interventies zijn de beschikbare studies gering, de onderzoeksgroepen klein en methodologische kwaliteit beperkt 10.
Manuele mobilisaties
De eerste beschreven behandelingen van coccygodynie betroffen mobilisaties van de stuit 9. Aanvankelijk gebeurde dit uitsluitend via een interne benadering, met een vinger intra-rectaal, waarbij de coccyx doorgaans naar voornamelijk dorsaal werd gemobiliseerd. Deze behandeling is door de eeuwen heen vrijwel altijd als effectief beschreven door artsen 9,25,26 en later ook door therapeuten uit verschillende disciplines 27–33.
Het enthousiasme over de klinische effectiviteit van mobiliserende behandelmethoden wordt tot op heden gerapporteerd, zowel door artsen en therapeuten als door vele patiënten in onder meer online patiëntreviews 34–36. In de medische wereld, zelfs onder experts op het gebied van coccygodynie, bestaat echter weinig aandacht voor deze behandelvorm. Dit lijkt vooral te komen door de heersende opvattingen over coccygodynie. Naast dat hypomobiliteit doorgaans niet als klinisch relevant beschouwd wordt 14,16, is er de veronderstelling dat in circa de helft van de gevallen juist instabiliteit de onderliggende oorzaak is 14,16. Samen met de hypotheses zoals een exostose of chronische ontstekingen als onderliggend probleem, vormt mobilisatie geen logische therapiekeuze.
De twee meest geciteerde studies naar mobiliserende behandelingen beoordelen de effectiviteit als matig tot laag. Deze onderzoeken 37,38, uitgevoerd door artsen die deze (inwendige) technieken zelf weinig tot niet in de praktijk toepassen, betroffen relatief kleine populaties (74 en 50 patiënten). Voornamelijk opvallend daarbij is de zeer beperkte behandeldosis van slechts enkele minuten over slechts drie sessies. Desondanks rapporteerde ongeveer een kwart van de patiënten die drie sessies van 5 minuten ondergingen een verbetering van 60% of meer. Een verbetering die ook na zes maanden nog aanwezig was 38. Bij patiënten die slechts drie sessies van anderhalve minuut ontvingen, rapporteerde eveneens ongeveer 25% een verbetering van 60% of meer, en deze werd zelfs twee jaar na de interventie nog steeds ervaren 37. Statistisch werden deze effecten echter beoordeeld als niet significant, laag en matig. Er is echter een duidelijke indicatie van de werkzaamheid van een zeer minimale behandeldosis en dat die tot duurzame resultaten leidde, wat verklaard kan worden vanuit het streven een onderliggende biomechanische oorzaak te behandelen en niet het symptoom. Ondanks dat vormden deze studies geen aanleiding voor vervolgonderzoek en tot op heden ontbreekt het, net zoals bij de andere interventies bij coccygodynie, aan gedegen wetenschappelijke studies naar deze behandelvorm 10.
In de klinische praktijk is de therapeutische mobilisatie daardoor op de achtergrond geraakt en worden coccygodynie-patiënten vrijwel uitsluitend door artsen gezien. Vanuit beperkte kennis en opvatting over de onderliggende biomechanische mechanismen worden mobilisaties doorgaans niet of nauwelijks als behandeloptie genoemd en worden patiënten vooral begeleid met het bestrijden van de symptomen of resectie van de nociceptieve bron. Dit terwijl de mobiliserende behandeling van de coccygeale gewrichten juist in de afgelopen 10 tot 15 jaar aanzienlijk is doorontwikkeld.
Met name het werk van de Nederlandse manueel therapeut Meine Veldman, die een uitwendige behandelmethode ontwikkeld heeft zonder rectaal toucher, heeft ertoe geleid dat steeds meer patiënten met coccygodynie succesvol behandeld worden.
De klinische resultaten van deze laagdrempelige, kostenefficiënte en causaal gerichte behandeling, doen daarbij niet onder voor die van de medische interventies. Uit de database van de auteur, die zich heeft gespecialiseerd in de uitwendig mobiliserende behandeling van coccygodynie, blijkt dat circa 80% van de patiënten binnen doorgaans slechts enkele sessies volledig klachtenvrij wordt.
Deze resultaten zijn in lijn met de klinische bevindingen die eeuwenlang worden gerapporteerd, evenals met de praktijkervaring van collega’s die eveneens werken met mobiliserende behandeltechnieken bij coccygodynie 35.
Afgezien van enkele scripties, twee fysiotherapeutische masterscripties en vier bachelorscripties aan de opleiding Health Sciences aan de Vrije Universiteit Amsterdam, ontbreken vooralsnog kwalitatieve studies die deze bevindingen ondersteunen. De Britse chiropractor Michael Durtnall heeft vergelijkbare klinische resultaten
van artrogeen mobiliserende behandelingen, onderbouwd met beeldvormend onderzoek, gepresenteerd op internationale congressen over coccygodynie en lumbago 39,40. Helaas zijn deze gegevens nooit gepubliceerd in tijdschriften.
Gedegen wetenschappelijk onderzoek naar de resultaten uit de database van de auteur bevinden zich, in samenwerking met de Vrije Universiteit Amsterdam, momenteel in de voorbereidende fase.
Betere zorg voor de coccygodynie patiënt
Met dit artikel hoopt de auteur bij te dragen aan het verminderen van de kennislacune rondom coccygodynie onder artsen. Stuitklachten zijn in de meeste gevallen eenvoudig diagnostiseerbaar en goed behandelbaar, met gerichte mobiliserende therapie dan wel via medische interventies; twee benaderingen die heel complementair zijn aan elkaar. De auteur pleit voor kwalitatief hoogwaardiger onderzoek naar de effectiviteit van behandelingen bij deze nicheklacht zodat er ook wetenschappelijke erkenning komt. Het onderzoeksveld staat nog in de kinderschoenen, vooral met betrekking tot mobiliserende behandeltechnieken. Toch kan de zorg voor coccygodynie-patiënten aanzienlijk verbeteren wanneer het heersende paradigma wordt verbreed en therapeutische interventies, vooral gericht op het verbeteren van de coccygeale mobiliteit, bij de (eerstelijns) arts beter bekend wordt en nadrukkelijker onder de aandacht van de patiënt wordt gebracht.
Verdere kennisontwikkeling kan de groep patiënten die de praktijk van de arts onbegrepen en onbehandeld verlaat, sterk reduceren. De laagdrempelige en effectieve mobiliserende behandelingen kan zo voor nog meer patiënten een oplossing betekenen voor hun vaak langdurige klachten met doorgaans veel pijn en beperkingen.
Meer informatie voor zwoel patiënten als artsen over coccygodynie, als ook een overzicht van gespecialiseerde therapeuten, is te vinden via deze website:
www.destuittherapeut.nl
Leerpunten voor de praktijk
- Coccygodynie is doorgaans klinisch te diagnosticeren op basis van lokale pijn, drukpijn en pijn bij zitten.
- Routinematige beeldvorming heeft bij coccygodynie zelden meerwaarde en is alleen geïndiceerd bij specifieke rode vlaggen.
- Medische interventies zijn vaak symptoomgericht en bieden vaak geen duurzame verlichting en chirurgie is een laatste redmiddel.
- Mobiliserende (fysio)therapeutische behandeling is relatief onbekend en wordt al eeuwenlang aan klinische effectiviteit gelinkt.
- Gerichte verwijzing en heldere uitleg aan de patiënt kunnen langdurig lijden en onnodige zorg voorkomen.
Literatuur
1. Postacchini, F. & Massobrio, M. Idiopathic coccygodynia. Analysis of fifty-one operative cases and a radiographic study of the normal coccyx. Journal of Bone and Joint Surgery – Series A 65, (1983).
2. Woon, J. T. K., Perumal, V., Maigne, J. Y. & Stringer, M. D. CT morphology and morphometry of the normal adult coccyx. European Spine Journal 22, (2013).
3. Marwan, Y. A. et al. Computed tomography-based morphologic and morphometric features of the coccyx among arab adults. Spine (Phila Pa 1976) 39, (2014).
4. Shams, A., Gamal, O. & Mesregah, M. K. Sacrococcygeal Morphologic and Morphometric Risk Factors for Idiopathic Coccydynia: A Magnetic Resonance Imaging Study. Global Spine J 13, (2023).
5. Karadimas, E. J., Trypsiannis, G. & Giannoudis, P. V. Surgical treatment of coccygodynia: An analytic review of the literature. European Spine Journal vol. 20 Preprint at https://doi.org/10.1007/s00586-010-1617-1 (2011).
6. Woon, J. T. K. & Stringer, M. D. Clinical anatomy of the coccyx: A systematic review. Clinical Anatomy vol. 25 Preprint at https://doi.org/10.1002/ca.21216 (2012).
7. Tzerefos, C. et al. Bursitis of the coccyx in an adult with rheumatoid arthritis mimicking a sacrococcygeal meningocele. Surg Neurol Int 12, (2021).
8. Maigne, J. Y., Doursounian, L. & Jacquot, F. Classification of fractures of the coccyx from a series of 104 patients. European Spine Journal 29, (2020).
9. Miles, J. A history of coccydynia. in First International Symposium on Coccyx Disorders 8–14 (2016).
10. Andersen, G. et al. Coccydynia—The Efficacy of Available Treatment Options: A Systematic Review. Global Spine Journal vol. 12 Preprint at https://doi.org/10.1177/21925682211065389 (2022).
11. Sukun, A., Cankurtaran, T., Agildere, M. & Weber, M. A. Imaging findings and treatment in coccydynia – Update of the recent study findings. RoFo Fortschritte auf dem Gebiet der Rontgenstrahlen und der Bildgebenden Verfahren vol. 196 Preprint at https://doi.org/10.1055/a-2185-8585 (2024).
12. Maigne, J. Y. & Tamalet, B. Standardized radiologic protocol for the study of common coccygodyma and characteristics of the lesions observed in the sitting position: Clinical elements differentiating luxation, hypermobility, and normal mobility. Spine (Phila Pa 1976) 21, (1996).
13. Maigne, J. Y., Guedj, S. & Straus, C. Idiopathic coccygodynia: Lateral roentgenograms in the sitting position and coccygeal discography. Spine (Phila Pa 1976) 19, (1994).
14. Maigne, J. Y., Doursounian, L. & Chatellier, G. Causes and mechanisms of common coccydynia: Role of body mass index and coccygeal trauma. Spine (Phila Pa 1976) 25, (2000).
15. Maigne, J. Y., Pigeau, I. & Roger, B. Magnetic resonance imaging findings in the painful adult coccyx. European Spine Journal 21, (2012).
16. Foye, P. Tailbone Pain Relief Now! . (Top Quality Publishing, 2015).
17. Woon, J. T. K., Maigne, J. Y., Perumal, V. & Stringer, M. D. Magnetic resonance imaging morphology and morphometry of the coccyx in coccydynia. Spine (Phila Pa 1976) 38, (2013).
18. Coombes, B. K., Bisset, L. & Vicenzino, B. Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy: A systematic review of randomised controlled trials. The Lancet 376, (2010).
19. Stone, S., Malanga, G. A. & Capella, T. Corticosteroids: Review of the history, the effectiveness, and adverse effects in the treatment of joint pain. Pain Physician 24, (2021).
20. Kamel, S. I., Rosas, H. G. & Gorbachova, T. Local and Systemic Side Effects of Corticosteroid Injections for Musculoskeletal Indications. American Journal of Roentgenology vol. 222 Preprint at https://doi.org/10.2214/AJR.23.30458 (2024).
21. Finsen, V., Kalstad, A. M. & Knobloch, R. G. Corticosteroid injection for coccydynia a review of 241 patients. Bone Jt Open 1, (2020).
22. Maigne, J. Y. Treatment of coccydynia. https://www.coccyx.org/treatmen/maigneco.htm (2000).
23. Maigne, J. Y., Lagauche, D. & Doursounian, L. Instability of the coccyx in coccydynia. Journal of Bone and Joint Surgery – Series B 82, (2000).
24. Sandrasegaram, N., Gupta, R. & Baloch, M. Diagnosis and management of sacrococcygeal pain. BJA Education vol. 20 Preprint at https://doi.org/10.1016/j.bjae.2019.11.004 (2020).
25. Yeomans, F. C. Coccygodynia – a new method of treatment by injections of alcohol. Medical Record (1866-1922) 86, 322 (1914).
26. Oakman, C. S. Traumatic Luxation of the Coccyx. Radiology 17, (1931).
27. Khatri SM Nitsure P., J. R. S. Effectiveness of coccygeal manipulation in coccydynia: A randomized control trial. Indian J Physiother Occup Ther 4, (2010).
28. Marinko, L. N. & Pecci, M. Clinical decision making for the evaluation and management of coccydynia: 2 case reports. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 44, (2014).
29. St. Claire, S. Rationale and approach to internal coccyx adjustments. Journal of the American Chiropractic Association (2003).
30. Liram, A. & Davidson, E. Treatment of coccydynia by chiropractic manipulation per rectum under local anaesthesia: A multiple-case study. Pain Relief Unit, Hadassah University Medical Centre, Jerusalem.
31. Origo, D., Tarantino, A. G., Nonis, A. & Vismara, L. Osteopathic manipulative treatment in chronic coccydynia: A case series. J Bodyw Mov Ther 22, (2018).
32. Alexandre, K. & Channell, M. K. Osteopathic approach to the treatment of a patient with an atypical presentation of coccydynia. Journal of the American Osteopathic Association 119, (2019).
33. Galhom, A., Al-Shatouri, M. & El-Fadl, S. A. Evaluation and management of chronic coccygodynia: Fluoroscopic guided injection, local injection, conservative therapy and surgery in non-oncological pain. Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine 46, (2015).
34. Zorgaart Nederland, therapeut R. H. C. W. Zorgkaart Nederland. https://www.zorgkaartnederland.nl/zorgverlener/fysiotherapeut-wilbers-r-h-c-294713.
35. R. Wilbers. The Tailbone Podcast: Expert Talks. https://destuittherapeut.nl/podcast/.
36. Miles, J. Patient reports of coccydynia treatment effectiveness. in Second International Symposium on Coccyx Disorders (2018).
37. Maigne, J. Y. & Chatellier, G. Comparison of three manual coccydynia treatments: a pilot study. Spine (Phila Pa 1976) 26, (2001).
38. Maigne, J. Y., Chatellier, G., Faou, M. Le & Archambeau, M. The treatment of chronic coccydynia with intrarectal manipulation: A randomized controlled study. Spine (Phila Pa 1976) 31, (2006).
39. Durtnall, M. Manual therapy for coccyx pain. in First International Symposium on Coccyx Disorders 117–128 (Paris, 2018).
40. Durtnall, M. Coccyx Manipulation Statistics. in 8th International Congress of Back Pain and Pelvic Pain (Dubai, 2013).